様式第２号(第５条関係)

行為の届出書

　　　　　　年　　月　　日
　奈義町長　　　　様

協議者　住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)

氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　電話番号　（　　　　）　　　－　　　　　　
奈義町美しいまちづくり景観条例第９条の規定に基づき、次のとおり届出します。　
行為場所の
　　　地名地番	奈義町	
行為の期間	着手予定日　　　　年　　月　　日	完了予定日　　　　年　　月　　日	
代理者	住所
氏名　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　電話（　　　）　　　－　　　　　番	
設計者	住所
氏名　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　電話（　　　）　　　－　　　　　番
建築士事務所名（　　　　　　　　）建築士事務所　　　　　登録　　第　　　　　　号	
行為の種類	□　建築物	□新築　　　□増築　　　□改築　　　□移転　
□外観の変更　（□修繕　　□模様替え　□色彩の変更）	
	□　工作物	□新設　　　□増築　　　□改築　　　□移転　
□外観の変更　（□修繕　　□模様替え　□色彩の変更）	
	□　屋外における
土石等の堆積	□土砂　　　□廃棄物　　□再生資源　
□その他の堆積（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
建築物の概要	建物概要		
	　	届出部分	既存部分	
	敷地面積	㎡	㎡	
	建築面積	㎡	㎡	
	延べ面積	㎡	㎡	
	仕上材	屋根			
		外壁			
	色彩	屋根	色相（　　　）
明度（　　　）／彩度（　　　）	色相（　　　）
明度（　　　）／彩度（　　　）	
		外壁	色相（　　　）
明度（　　　）／彩度（　　　）	色相（　　　）
明度（　　　）／彩度（　　　）	
	用途		構造		
	階数	階	最高高さ	ｍ	
	屋上に設置する
建築設備		その他の
建築設備等		
	許可等を要する法令の名称		
工作物の概要	用途		
	構造		
	高さ	ｍ	工作物を設置する建築物の高さ	ｍ	
	その敷地の用に供する土地の面積	㎡	仕上材		
	色彩	届出部分	色相（　　　）
明度（　　　）／彩度（　　　）	
		既存部分	色相（　　　）
明度（　　　）／彩度（　　　）	
	許可等を要する法令の名称		
屋外における土石等の堆積	行為の面積	㎡	堆積物件の種類		
	堆積物の
　　　最高高さ	ｍ			
	景観への配慮	□遮蔽壁（Ｈ＝　　　ｍ）
色相（　　　）／明度（　　　）／彩度（　　　）
□植栽（樹種：　　　　　　）
□その他（　　　　　）	
	許可等を要する法令の名称		
その他、参考と
なるべき事項	

	
（届出に添付する図書）
１.建築物の建築等又は工作物の建設等
・建築物又は工作物の敷地の位置及び敷地の周辺の状況を表示する図面（縮尺1/2500以上）
・敷地及び敷地の周辺の状況を示す写真（２方向以上の写真）
・敷地内における建築物又は工作物の位置を表示する図面（縮尺1/100以上）
・建築物又は工作物の彩色が施された二面以上の立面図（縮尺1/50以上）
２.屋外における土石等の堆積
・行為を行う土地の位置及び土地の周辺の状況を表示する図面（縮尺1/2500以上）
・行為を行う土地の区域及び区域周辺の土地の状況を示す写真
・行為の実施方法を明らかにする図面（縮尺1/100以上）
※上記１、２に加え必要に応じて、その他参考となるべき事項を記載した図書、図面を添付してください。