様式第１号（第３条関係）

奈義町高齢者補聴器購入費助成金交付申請書

申　請　者	フ　リ　ガ　ナ		生　年　月　日	
	氏　　　　　名		大正・昭和
　　     年   月   日（　　歳）	
	住　　　　　所	〒 708 － 13
　奈義町
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　－　　　　－	
	補聴器の種類		
	購入予定金額	円	
	助成金申請額	円	
奈義町長　様

上記のとおり補聴器購入費の助成を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
なお、この申請にあたり、私及び私の世帯の課税状況等を関係部署に調査することに同意します。
　　令和　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　氏　　名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
※見積書を添付すること

医師による証明	

対象者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

上記の方は、両耳の聴力レベルを平均して40dB以上70dB未満であるため、補聴器が
必要であると認めます。（右耳：　　　dB　， 左耳　　　dB）
　　　※両耳の聴力レベルの平均が40dB未満でも補聴器が必要と判断される場合は、次に理由を
記載してください。
　
　理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
医療機関　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　

印

　　　　　　名称
　　　　　　医師氏名                                  　　  
　　　　　　電話番号