勝田郡退院支援・退院調整指針

            安心して病院から自宅に退院できるために

                      勝田郡在宅医療連携拠点事業
                      （勝田郡医師会・勝央町・奈義町・美作保健所合同プロジェクト）

　はじめに

　少子高齢化時代と共に疾病構造も慢性病が増加し、治療にもかかわらず治癒せず障害の持続する事も多い。また少子高齢化に対し国は地域包括ケアの名のもとに療養の場を｢施設から在宅｣へ移行する施策を推進している。このような状況で入院された患者が住み慣れた自宅に退院するに際し，退院後の医療・介護・生活支援を担う関係者が入院中から連携，相互に調整し在宅療養の支援を相談・計画する事は重要で，障害の残存する患者にとっても自宅に帰る安心を与える事になろう。今回このようなスムーズな自宅退院を支援・調整するための指針を策定した。この指針が退院後のより良い在宅療養生活に資すれば幸いである。
　尚当指針に表示した書類様式は標準的なものとして例示しており、他に独自な様式の使用を妨げるものではありません。
　本指針作成は勝田郡医師会・勝央町・奈義町・美作保健所合同プロジェクトである在宅医療連携拠点事業活動の一つとして行われましたが、以下の諸団体の方々に多大な協力を頂き完成致しました。諸団体の方々に厚くお礼申し上げます。

          協力頂いた諸団体
              岡山県勝英歯科医師会
　　　　　　　岡山県看護協会勝英支部
　　　　　　　岡山県薬剤師会美作支部
　　　　　　　岡山県介護支援専門員協会勝英支部
　　　　　　　岡山県訪問看護ステーション連絡協議会
　　　　　　　岡山県栄養士会勝英支部
　　　　　　　岡山県ホームヘルパー連絡協議会
　　　　　　　岡山県理学療法士会
　　　　　　　岡山県作業療法士会
　　　　　　　岡山県ソーシャルワーカー協会
　　　　　　　                                   （順不同）

　退院支援・調整フロー
（１）入院前介護保険利用者
①入院時
　居宅介護支援事業所ないし地域包括支援センターの担当者（以下在宅担当者）は入院時情報提供シート（書類様式1）を病院に送付する。
＊事前に利用者本人又は家族から同意を得る。　　
 ②入院後
　病院担当者は患者・家族の意志・希望，医療上の課題、生活・ケア上の課題をアセスメントし退院支援・調整を開始する。
　在宅担当者に連絡し，その他退院後在宅療養に関係する多職種と共に在宅療養支援計画を協議し要点を記録する（サービス担当者会議の要点　書類様式3）。
 ③退院前
　退院予定が立ったら病院担当者は在宅担当者に連絡し、退院支援情報共有シート（書類様式2）を送付する。
＊事前に利用者本人又は家族から同意を得る。
④退院後
　退院後も療養に関し適宜病院担当者と在宅担当者は協議を行う。

（２）入院前介護保険未利用者
①入院後
　病院担当者は患者・家族の意志・希望，医療上の課題、生活・ケア上の課題をアセスメントの上退院支援・調整を開始し、退院後の在宅療養に介護保険サービスが必要と考えられる場合は介護保険申請を患者・家族に説明し手続きを支援する。
　介護保険受給決定後在宅担当者に連絡し、その他退院後在宅療養に関係する多職種と共に在宅療養支援計画を協議し要点を記録する（サービス担当者会議の要点　書類様式3）
 ②退院前
　退院予定が立ったら病院担当者は在宅担当者に連絡し、退院支援情報共有シート（書類様式2）を送付する。
＊事前に利用者本人又は家族から同意を得る。
 ③退院後
　退院後も療養に関し適宜病院担当者と在宅担当者は協議を行う。