確　約　書

　入居を希望する者（同居親族含む）について、現住所において納入すべき税については、完納証明書のとおりです。
なお、現住所において納入すべき使用料等については、滞納がないことを確約するとともに、必要に応じて現住所の地方公共団体へ確認することに同意します。

記

令和　　　年　　　月　　　日

現　 　住 　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（※自署または記名押印）

入居申込者の氏名