様式第1号(第2条関係)

　　年　　月　　日
　奈義町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
連帯保証人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

道路及び普通河川等占用等許可申請書

　道路及び普通河川等の占用等の許可を受けたいので、奈義町道路及び普通河川等管理条例第4条第1項の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。

記

1　位置　　　　勝田郡奈義町　　　　　　　　　　番地先

2　目的

3　数量

4　期間　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで	
5　占用料	円(条例第4条第1項第1号に掲げる行為に該当する場合のみ記入。)	　	
6　方法

7　その他参考事項	
(注)1　法人の場合は次のとおり記入すること。
　　(1)　住所は主たる事務所の所在地を記入
　　(2)　氏名は名称及び代表者氏名を記入
　　2　次に掲げる書類を添付すること。
　　(1)　占用等をしようとする公共物の位置図、平面図、断面図、丈量図及び実測求積図
　　(2)　工作物又は施設の平面図、断面図、側面図及び構造図
　　(3)　利害関係人の同意書
　　(4)　その他町長が必要と認める書類