○奈義町国民健康保険被保険者資格証明書交付等事務取扱要領
平成16年3月9日
要領第2号
第1条 国民健康保険被保険者資格証明書(以下「資格証明書」という。)の交付除外世帯について(奈義町国民健康保険被保険者資格証明書交付要綱(以下「要綱」という。)第3条第1項第2号関係)
要綱第3条第1項第2号に定める「特別の事情」についての詳細は、次のとおりとする。
(1) 世帯主がその財産につき災害を受け、又は盗難にかかったこと。
ア 火災、風水害等の災害を受け、その被害額が多額で生活に重大な支障を及ぼす程度の損害であること。
イ 詐欺、横領又は盗難等により財産を喪失したこと。
(2) 世帯主又はその者と生計を一にする親族が、病気にかかり又は負傷したこと。
ア 生活に重大な支障を及ぼす程度のものであること。
イ 長期の入院や通院により、就労が妨げられ、生活に重大な支障を及ぼす程度の収入の減少を伴うものであること。
ウ 親族とは、民法第725条の各号に掲げるものとする。
(3) 世帯主がその事業を廃止し、又は休止したこと。
ア 他の世帯員の収入を考慮しても、生活に重大な支障を及ぼす程度の収入の減少を伴うものであること。
イ 給与所得者については、離職し再就職をしていない場合で、かつ、他の世帯員の収入を考慮しても、生活に重大な支障を及ぼす程度の収入の減少を伴うものであること。
(4) 世帯主がその事業につき著しい損害を受けたこと。
ア 他の世帯員の収入を考慮しても、生活に重大な支障を及ぼす程度の収入の減少を伴うものであること。
イ 給与所得者については、給与未払いがある場合で、かつ、他の世帯員の収入を考慮しても、生活に重大な支障を及ぼす程度の収入の減少を伴うものであること。
第2条 特別の事情等に関する届出について(要綱第4条第1項関係)
世帯主又は世帯員が要綱第3条第1項第1号に規定する「原爆一般疾病医療費の支給等」を受けることができる者については、「原爆一般疾病医療費の支給等に関する届出書(様式第2号)」により、同条同項第2号に規定する「特別の事情」については、「特別の事情に関する届出書(様式第3号)」を、当該世帯主に対し「原爆一般疾病医療費の支給等及び政令で定める特別の事情に関する届出について(様式第1号)」等の送付文書に添付したうえで発送し、当該届出書の提出を求めるものとする。
(1) 委員会の組織
委員会は、副町長、税務住民課長、同参事、同副参事、国保担当、国保税担当をもって組織する。
(2) 委員長
委員会に委員長を置き、副町長をもって充てる。ただし、委員長に事故があるときは、あらかじめ委員長が指名する委員が、その職務を代行する。
(3) 委員会の運営
委員会は、次のア～エに掲げる事項について、委員長が委員会を招集し、その委員の過半数をもって成立する。
なお、委員長は、審査案件が少数の場合及び急を要する場合については、委員の持ち回り審議に付して委員会の開催に代えることができる。
ア 要綱第4条第1項に基づき提出された届出書の内容が、要綱第3条第1項第2号に規定する「特別の事情」にあるかどうかの判定
イ 要綱第6条第1項による弁明の機会の付与の通知により、提出期限までに弁明書が提出された場合において、その弁明によっても、国民健康保険被保険者証及び国民健康保険退職被保険者証(以下「被保険者証」という。)の返還が正当であるかどうかの判定、及びその判定結果による被保険者証の返還対象者の決定
ウ 要綱第11条第1項に該当する資格証明書交付世帯に対する更新についての判定
エ 要綱第12条第1項による「滞納額の著しい減少」があるかどうかの判定
(4) 委員会の職務
委員会は、上記(3)ア～エに係る事項について、客観的かつ公平に判断するため十分に審査したうえで決定し、その結果を町長に報告するものとする。
世帯主に被保険者証の返還を求め、資格証明書を交付しようとするときは、滞納発生後において督促状(地方自治法第231条の3第1項又は、地方税法第726条の規定による。)を送付しても、なお納付がない世帯について引き続き納付相談・指導を行ったうえで、あらかじめ、納付相談等の経過及び実態調査等を記録した調査書(様式第4号)を作成するとともに、次により世帯主へ通知するものとする。
なお、納付相談・指導を実施するにあたっては、「短期被保険者証」を有効に活用するものとする。
(1) 保険税を滞納している世帯主に対して、保険税を滞納していること及びそれに対する今後における措置を明記した、「国民健康保険税納付相談通知書(様式第5―1号)」を、要綱第2条第1項に定める納期限から1ヵ月間が経過する日までに送付する。
(4) (1)(2)(3)により通知しても、なお相談期間の期限まで納付相談・指導に応じない場合、納付相談・指導に応じてはいるが、実際に滞納している保険税が納期限から1年間が経過するまでの間に完納される見込みが無い場合、又は保険税をなお引き続き滞納している場合は、結果的には滞納保険税が事実上発生し続けていることになっていることから、要綱第2条第1項に定める保険税の納期限から1年間が経過した後において、該当納期に係る保険税を滞納している事実が発生している場合は、速やかに世帯主に対して、要綱第4条第1項に基づき「原爆一般疾病医療費の支給等及び政令で定める特別の事情に関する届出について(様式第1号)」に、「原爆一般疾病医療費の支給等に関する届出書(様式第2号)」及び「特別の事情に関する届出書(様式第3号)」を添付したうえで、当該世帯主に対し送付し、当該届出書の提出を求めるものとする。
(5) (4)により世帯主に対し届出書の提出を求めた結果、当該世帯に属するすべての被保険者が「原爆一般疾病医療費の支給等」を受けることができる世帯の世帯主、又は要綱第5条第1項の委員会に諮った結果、要綱第3条第1項第2号に定める「特別の事情」に該当するものと認定された世帯の世帯主を除き、行政手続法(平成5年法律第88号)第30条の規定により、要綱第6条第1項による弁明の機会の付与について、「被保険者証の返還に係る弁明の機会の付与の通知について(様式第7―1号)」に、「弁明書(様式第7―2号)」を添付して当該世帯主に通知し、弁明書の提出を求めるものとする。
なお、弁明の機会の付与の通知についての記載事項は次のとおりとする。(行政手続法第13条、第29条～31条)
ア 予定される不利益処分の内容(被保険者証を返還しなければならないこととなる旨)及び根拠となる法令の条項(国民健康保険法第9条第3項及び第4項)
イ 不利益処分の原因となる事実(保険税を厚生労働省令で定める期間(1年間)が経過するまでの間滞納していること及びその納期)
ウ 弁明書の提出先及び提出期限
(7) 世帯主が被保険者証を返還したとき、又は国民健康保険法施行規則(昭和33年厚生省令第53号。以下「規則」という。)第5条の7第2項により被保険者証が返還されたものとみなすことができるときは、「被保険者資格証明書の交付について(通知)(様式第8－2号)」(「様式第8号」により通知した場合においては、「様式第8―2号」は添付しない。)を添付したうえで、資格証明書を交付する。
(8) (6)により被保険者証の返還を求めたにもかかわらず、返還しない場合においては、奈義町国民健康保険条例第11条に基づき、10万円以下の過料を科することができるものとする。
なお、この場合における当該過料の処分については、地方自治法第255条の3の規定によるものとする。
第5条 資格証明書交付者の管理(要綱第8条第3項関係)
「資格証明書交付台帳(様式第9号)」を作成し、管理を行うものとする。
第6条 資格証明書の作成等
(1) 資格証明書は規則第6条第2項の規定により作成する。
(2) 被保険者記号番号並びに保険者の名称及び印は被保険者証に準じる。
(3) 要綱第8条第2項に基づき同一世帯に、被保険者証と資格証明書の両方を交付する場合は、被保険者証又は資格証明書に「世帯主には別証交付」と明記する。
第7条 資格証明書の再交付及び(学)(遠)の申請
資格証明書交付世帯から再交付及び(学)(遠)の申請があったときは、被保険者証に準じた取扱いを行う。なお、申請書も同様の取扱いとし、「資格証明書」と表示する。
第8条 資格証明書の更新(要綱第11条第1項関係)
第9条 被保険者証の再交付(要綱第12条関係)
第10条 特別療養費支給申請書の様式について(要綱第15条関係)
申請様式は「国民健康保険特別療養費支給申請書(様式第14号)」のとおりとする。
第11条 保険給付の一時差し止めに係る特別の届出について(要綱第16条第1項関係)
第12条 保険給付の一時差し止めの決定について(要綱第17条第1項関係)
要領第11条により、当該世帯主から特別の事情に関する届出書の提出はあったが、当該世帯に特別の事情があると認められなかった場合、又は当該届出書が提出期限まで提出がなされなかったことにより、保険給付の全部又は一部の支払を一時差し止める決定をしたときは、「国民健康保険の保険給付の支払いの一時差し止め決定通知書(様式第16号)」に、様式第3号を添付したうえで、当該世帯主に対して送付するものとする。
第13条 保険給付の一時差し止めの決定に係る管理について(要綱第17条第2項関係)
「保険給付の一時差し止め決定整理簿(様式第17号)」を作成し、管理を行うものとする。
第14条 保険給付の額からの滞納保険税額の控除について(要綱第19条第1項関係)
資格証明書交付世帯の世帯主が、高額療養費、療養費、特別療養費及び出産育児一時金等の保険給付の全額又は一部の支払を一時差し止められた場合において、当該保険給付の支払の一時差し止めの措置がなされた日以降においても、なお滞納保険税を納付しない場合には、規則第32条の5の規定により、「保険給付の額からの滞納保険税額の控除について(事前通知)(様式第18号)」によりあらかじめ世帯主に通知したうえで、一時差し止めに係る保険給付の額から滞納保険税額を控除できるものとする。また、一時差し止めに係る保険給付の額から滞納保険税を控除したときには、「保険給付の額からの滞納保険税額の控除決定通知書(様式第19号)」により世帯主へ通知するものとする。
第15条 給付の管理
(1) 資格証明書交付世帯であるにもかかわらず、医療機関において現物給付を実施した場合においては、資格証明書交付世帯にかかる診療報酬明細書(以下「レセプト」という。)は、過誤扱いとし、医療機関に返戻する。
(2) 支払いを一時差し止めた保険給付(現金給付)については、高額医療費は診療日の属する月の翌月の1日から、療養費及び特別療養費は医療機関の窓口で診療費として支払った日の翌日から、出産育児一時金及び葬祭費その他の現金給付については、保険事故発生日の翌日(葬祭費については死亡の日ではなく葬祭を行った日の翌日)から起算して2年を経過すると時効となる。
第16条 保険医療機関への協力依頼
資格証明書を交付するに当たり、保険医療機関に対し、以下の事項について協力を依頼するものとする。(昭和63年6月23日付け、保険発第71号厚生省保険局国民健康保険課長通知「特別療養費に係る療養についての事務処理について」等参照)
(1) 資格証明書を提示した者に対する診療等は、保険診療等の扱いとなること。
(2) 保険医療機関等では、療養担当規則等に基づき診療等を行うこと。
(3) 診療の際は、窓口で被保険者証又は資格証明書の確認を徹底すること。(規則第6条第2項に定める様式第1の3による被保険者資格証明書の様式を、当該備考6により所要の変更を加えるときは、保険医療機関等へその旨十分周知しておくこと。)
(4) 資格証明書により診療を受けた者に対して、診療報酬点数表等に基づいて算出した当該給付に要した費用の全額を徴収するとともに、領収書を発行すること。
(5) 資格証明書を交付した世帯に属する者に係るレセプトは、その上部余白に「特別療養費」を朱書きし、他のレセプトと区分したうえで、岡山県国民健康保険団体連合会に送付すること。
(6) 資格証明書を交付した世帯に属する者に係るレセプトは、岡山県国民健康保険団体連合会で審査が行われ、当該レセプト用紙の下部に審査確認の旨が記載された当該レセプトの写しが保険医療機関等に送付されること。
第17条 その他
この要領に係る取扱いについては、平成12年3月28日付け、保険発第41号の厚生省保険局国民健康保険課長通知「国民健康保険の保険料(税)を滞納している世帯主等に対する措置の取扱いについて」によるものとする。
附則
この要領は、平成16年4月1日から施行する。
附則(平成19年3月28日要領第1号)
この要領は、平成19年4月1日から施行する。
附則(平成27年12月28日要領第7号)
この要領は、平成28年1月1日から施行する。
附則(平成28年3月31日要領第1号)
この要領は、平成28年4月1日から施行する。
附則(平成28年3月31日要領第2号)
(施行期日)
1 この要領は、行政不服審査法(平成26年法律第68号)の施行の日(平成28年4月1日)から施行する。
(経過措置)
2 この要領の施行の際、この要領による改正前の様式第8号、様式第8―1号、様式第16号及び様式第19号による用紙で、現に残存するものは、当分の間、所要の修正を加え、なお使用することができる。
附則(平成29年8月7日要領第9号)
この要領は、公布の日から施行する。
附則(令和2年4月1日要領第3号)
この要領は、公布の日から施行する。
