別記様式(第2条関係)

行旅死亡人記録表
1	本籍・住所	　	
2	氏名・性別・年齢	　	
3	人相及び特徴	　	
4	着衣・所持金	　	
5	死亡年・月・日	　	
6	死因	　	
7	発見年・月・日場所	　	
8	死体処理	　	
9	その他