様式第1号(第2条関係)
　　年　　月　　日
　奈義町長　　　　　　様

申請者住所　奈義町　　　　　　番地
氏名　　　　　　　　　　　　

補助金交付申請書

　　　　年度において、奈義町さわやか住宅施設改造補助金の交付を受けたいので、奈義町さわやか住宅施設改造補助に関する規則第2条の規定により関係書類を添えて申請します。
対象者	住所	　奈義町　　　　　　　　　　　　　　　番地	
	氏名	　	
	種別	□重度身体障害者(障害種別：　　　　　　　　　　　　　　　)
 (障害等級：　　　　　　　　　　　　　　　)
□ねたきり老人(65歳以上の常時介護を要する6箇月以上ねたきり者)
□ひとり暮らし老人(65歳以上の者)
□高齢者世帯(70歳以上の者だけの世帯)	
工事の種別	□浴室改造
□身体障害者用便所改造
□住宅歩行環境改造	
費用	　	
改造の内容	　	
添付書類	1　工事見積書　　　　　2　設置場所の案内図
3　現況写真　　　　　　4　その他町長が必要と認める書類