様式第2号(第2条関係)

犬の鑑札再交付申請書

年　　月　　日

　奈義町長　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　	

　	法人にあっては、主たる事務所の所在地	　	
氏名　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称)　

　狂犬病予防法施行規則(昭和25年厚生省令第52号)第6条第1項の規定により、次のとおり申請します。
	
再交付鑑札番号　第　　　　　　　号	亡失(損傷)鑑札番号第　　　　　　　　号	
登録犬	所在地	　	亡失又は損傷理由	
	種類	　	　	
	生齢	歳		
	毛色	　		
	性別	　　　雄　　　雌		
	名	　		
	特徴