様式第5号(第2条関係)

予防注射済票交付申請書

年　　月　　日

　　奈義町長　　　　様

　　狂犬病予防法施行規則(昭和25年厚生省令第52号)第12条第2項の規定により、次のとおり申請します。
登録年月日	注射年月日	登録番号	注射済票番号	申請者(所有者)	犬の所在地	種類	年齢	毛色	性別	犬の名	特徴	備考	
				氏名
法人にあっては、名称	住所
法人にあっては、主たる事務所の所在地