様式第4号(第7条関係)

指定給水装置工事事業者	廃止
休止
再開	届出書	

　　　　　　　　　様
年　　月　　日
届出者　　　　　　　　　印

　　奈義町上水道指定給水装置工事事業者規程第7条第1項の規定に基づき、給水装置工
　事の事業の	廃止
休止
再開	の届出をします。	

フリガナ
氏名又は名称	　	
住所	　	
フリガナ
代表者の氏名	　	
(廃止・休止・再開)の年月日	　	
(廃止・休止・再開)の理由