様式第5号(第12条関係)

給水装置工事主任技術者選任・解任届出書
　　　　　　　　　　様

年　　月　　日
届出者　　　　　　　　　印

　　奈義町上水道指定給水装置工事事業者規程第12条第3項の規定に基づき、次のとお
り給水装置工事主任技術者の	選任
解任	の届出をします。	

給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称	　	
上記事業所で選任・解任する給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	選任・解任の年月日