様式第6号(第6条関係)

指定給水装置工事事業者証
指定第　　　　　号
年　　月　　日

　　住所
　　氏名又は名称
奈義町長　　　　　　　　印

　　奈義町上水道指定給水装置工事事業者に指定します。
記

　1　事業所の名称

　2　事業所の所在

　3　代表者の住所

　4　代表者の氏名

　5　主任技術者名

別表
機械器具調書

年　　月　　日現在
種別	名称	型式、性能	数量	備考	
　	　	　	　	　	
(注)　種別の欄には｢管の切断用の機械器具｣、｢管の加工用の機械器具｣、｢接合用の機械器具｣、｢水圧テストポンプ｣の別を記入すること。