様式第7号(附則第2条関係)

(表面)
旧指定給水装置工事事業者届出書

　　　　　　　　　様
年　　月　　日
届出者　氏名又は名称　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　印

　　奈義町上水道指定給水装置工事事業者規程附則第2条第3項の規定に基づき、次のとおり届け出ます。
役員(業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者)の氏名	
フリガナ
氏名	フリガナ
氏名	
　	　	
事業の範囲	　	

(裏面)
給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称	事業所の所在地