様式第1号(第10条関係)
　(その1)
工事出来形検査復命書	
工事所属年度	　	
工事番号	　	
工事名	　	
位置	　	
請負者	　	契約年月日	　	
設計金額	円	着手年月日	　	
請負金額	円	しゅん功予定年月日	　	
出来形設計額	　　　　　　　　　円　内訳別紙のとおり	
出来形価額	　　　　　　　　　円		
出来形に対する部分払相当額	　　　　　　　　　円	
前払金額	　　　　　　　　　円	
部分払相当額	円		
今回部分払額	　　　　　　　　　円	

　上記の工事について　　年　　月　　日実地に検査したところ、出来形に相違ないことを確認したので復命します。

　　　　　　年　　月　　日

　奈義町長　　　　様

検査員　　職　　氏名　　印　　　

　(その2)
工事中間検査復命書	
工事所属年度	　	
工事番号	　	
工事名	　	
位置	　	
請負金額	　	
請負者	　	
契約年月日	　	
着手年月日	　	
しゅん功予定年月日	　	
検査年月日	　	
検査立会者氏名	　	
監督員氏名	　	
出来形成績	　	
特記事項	　	

　上記の工事について中間検査しましたので復命します。

　　　　　　年　　月　　日

　奈義町長　　　　様

検査員　　職　　氏名　　印　　　

　(その3)
工事しゅん功検査復命書	
工事所属年度	　	
工事番号	　	
工事名	　	
位置	　	
請負金額	　	
請負者	　	
契約年月日	　	
着手年月日	　	
しゅん功予定年月日	　	
検査年月日	　	
検査立会者氏名	　	
監督員氏名	　	
出来形成績	　	
特記事項	　	

　上記の工事は、しゅん功検査したところ、しゅん功しているので復命します。

　　　　　　年　　月　　日

　奈義町長　　　　様

検査員　　職　　氏名　　印