様式第3号(第10条関係)
修補工事検査復命書	
工事所属年度	　	
工事番号	　	
工事名	　	
位置	　	
請負金額	　	
請負者	　	
契約年月日	　	
着手年月日	　	
しゅん功予定年月日	　	
検査年月日	　	
検査立会者氏名	　	
監督員氏名	　	
手直し事項	　	
手直し指定期日	　	

　上記の工事についてしゅん功検査したところ、一部修補の必要がありますので、上記のとおり命じましたから復命します。

　　　　　　年　　月　　日

　奈義町長　　　　様

検査員　　職　　氏名　　印