様式第4号(第7条関係)

奈義町地域支援(食の自立支援)事業利用依頼書

年　　月　　日　
(施設長)

　　　　　　　　　　様

奈義町長　　　　　　　　　　印　　

　奈義町地域支援(食の自立支援)事業の利用について、下記のとおり決定しましたので依頼します。

記

氏名	　	性別	男・女	
生年月日	年　　　月　　　日	
住所	　	電話	　	
給食サービスを実施する日	(決定通知書写しのとおり)