様式第5号(第9条関係)
奈義町地域支援(食の自立支援)事業利用	廃止
停止	届出書	

年　　月　　日

奈義町長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記の理由により地域支援(食の自立支援)事業利用を廃止(停止)します。

記

1　理由

2　廃止(停止)の期日　　　　　　年　　月　　日から