別記様式（第４条関係）

奈義町福祉灯油購入助成券
（平成　　年度）

１．対象者住所及び氏名

　　　住　所　　奈義町　　　　　　　　　　　

　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞　　

２．助成の内容

　　　　灯　油　　１８リットル　

　　　　※　有効期限　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　発　行　者　　奈義町長　　　　　　　　　㊞

　平成　　年　　月　　日　灯油（１８ℓ）　配　達　・　来　店

　　　　　　　円を供給したので、請求書を添え代金を請求します。

平成　　年　　月　　日

　　　　業　者　名　住　所

　　　　　　　　　　氏　名

　奈　義　町　長　　殿