様式第3号(第4条関係)
(表面)
居所不明被保険者調査結果表
家屋の状況	自家・民営の借家・公営の借家・間借り・その他(　　　　　　)	
	新居住者有り・空家・住んでいたときのまま・不明	
家主との関係(賃貸契約)	解約している・契約したまま・不明
その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
家賃の状況	　年　月分まで納めている・不明・その他(　　　　　　　　　)	
居住時期	　　年　　月　　日ごろから　　年　　月　　日ごろまで	
転出先等	方面へ転出・不明	時期	年　　月　　日・不明	
確認方法	1　家主・管理人・隣人の　　　　　　　　　さんから聴取確認
2　家屋状況より判断
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
調査経過	　裏面調査経過表のとおり	
不現住被保険者と判断する理由	　	
その他特記事項	　	

(決裁)

　上記のとおり実地調査を行った結果、　　　　　年　　月　　日付けをもって不現住被保険者と認定し、併せて、住民基本台帳担当課へ住民票の処理依頼をしてよろしいか。
平成　　年　　月　　日

町長	副町長	総務課長	参事	副参事	税務住民課長	参事	副参事	担当者	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	

(裏面)
調査経過表
実施調査の経過	決裁欄	
年	月	日	調査の概要	課長	係長	担当者