様式第2号(第4条関係)

誓約書

　　指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、奈義町上水道指定給水装置工事事業者規程第5条第3号のア～カまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

年　　月　　日

申請者　氏名又は名称            　　　　　　　  
住所    　　　　 　　　　　　　　　  
代表者氏名     　    　　    　　　印
　　　　　　　　　
奈　義　町　長　様